国家卫健委：进一步加强医学证明文件类医疗文书管理工作

国家卫生健康委网站1月17日消息，国家卫生健康委办公厅日前印发《关于进一步加强医学证明文件类医疗文书管理工作的通知》，就医疗机构内部加强医疗文书管理工作提出了统一要求。一是完善医疗文书管理制度。要求医疗机构建立健全医疗文书管理制度，梳理制定医疗文书目录，明确医疗文书开具人员条件并进行动态管理，落实证章分离要求。二是统一医疗文书开具内容。要求医疗机构统一本机构医疗文书格式，明确医疗文书内容的基本规范或要求，建立统一编号和留存备份机制。三是规范医疗文书开具行为。要求医疗机构从各个环节加强对本机构医师开具医疗文书的行为管理。四是加强医疗文书核查管理。要求医疗机构建立回溯核查机制，加强医疗文书结果质量管理。五是压实医疗文书开具责任。要求医疗机构建立医疗文书责任追究机制，强化医务人员的责任意识，保障医疗文书质量。

国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医学证明文件类医疗文书管理工作的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

为进一步加强医学证明文件类医疗文书（以下简称医疗文书）管理，规范医疗机构出具医疗文书行为，提高医疗文书质量，现就有关工作通知如下：

一、完善医疗文书管理制度

各医疗机构应当建立健全本机构医疗文书管理制度，梳理制定本机构开具的医疗文书目录清单，明确目录清单中每种医疗文书的开具流程和具体负责部门，强化开具相关医疗文书的授权管理，按照文书种类分别明确开具相关医疗文书人员应当具备的资质、职务、职级等条件，并进行动态管理。同时，严格落实证章分离的管理要求，明确每种医疗文书的专用印章（可新制作或指定现有印章），强化用章审核管理。

二、统一医疗文书开具内容

对于国家或地方卫生健康行政部门尚没有统一制式规定的医疗文书，医疗机构应当按照文书种类制定本机构相关医疗文书的开具常规，统一文书格式，明确文书内容的基本规范或要求，在机构层面建立统一编号和留存备份机制。医疗文书填写内容应当具体、真实、合理、清楚、规范，符合本机构相关医疗文书的开具常规，并有相应的诊断治疗依据。

三、规范医疗文书开具行为

医疗机构应当规范本机构医师开具医疗文书的行为，指导医师根据患者在本机构的就诊情况开具相关医疗文书，不得向未在本机构就诊的人员开具医疗文书，不得出具虚假医疗文书以及与医师执业范围无关或者与执业类别不相符的医疗文书。负责医疗文书用章工作的人员要认真核对医疗文书内容，确认相关医疗文书是否符合本机构管理要求，对不符合要求的不予用章，且不得在空白医疗文书上盖章。

四、加强医疗文书核查管理

医疗机构应当建立本机构医疗文书核查管理机制，对本机构出具的医疗文书定期进行统计核查，及时纠正越权开具、超常规开具等不规范开具医疗文书的行为。医疗机构应当加强废弃或空白医疗文书管理，及时回收销毁相关医疗文书，防止废弃或空白医疗文书流出机构。鼓励有条件的医疗机构对医疗文书实行信息化管理，通过信息化手段加强医疗文书开具全流程追踪和管理。

五、压实医疗文书开具责任

医疗机构应当建立责任追究机制，对违反规定开具医疗文书的行为进行责任追究，开具医疗文书及用章人员均对医疗文书内容承担相应责任。对于违反本机构医疗文书管理制度规定且情节严重的人员，予以批评教育、暂停授权等处理；对其中存在的违法违规行为，依法依规进行处理。

出生医学证明书、居民死亡医学证明（推断）书、职业病诊断证明书等已有明确规定的医疗文书，严格按照国家有关规定进行管理。

国家卫生健康委办公厅

2024年1月9日

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